全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針 全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針

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全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針に関して、ご説明いたします。

イメージ全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）は妊娠中・産褥期に寛解、増悪するか？

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推奨文
  • SLEは妊娠中・産褥期に病態が悪化する可能性がある。(推奨度:B/同意度8)
  • RAは妊娠中に寛解する症例と増悪する場合があるが、産褥期に再燃することが多い。(推奨度:B/同意度8)
  • IBDは寛解期であれば妊娠中に増悪する可能性は低く、活動期であれば増悪する可能性がある。(推奨度:B/同意度8)

  1. １）全身性エリテマトーデス（SLE)

    SLEの妊娠中の病勢は、様々である。また妊娠前のSLEの病勢によって経過は異なることを説明する必要がある。妊娠がSLEに与える影響として、妊娠中・産褥期に病態が悪化するリスクが上昇することを説明する。SLE合併妊娠では、25〜65%でSLEの病状が増悪する1)- 6)が、妊娠中の増悪は軽度から中等度で、重症化することは稀である5)。SLEの妊娠予後への影響としては、抗リン脂質抗体症候群（APS）合併妊娠では流・死産ならびに妊娠高血圧腎症、早産、胎児発育不全の発生率が上昇する。また、抗SS-A抗体を有する症例では、新生児ループス、児の先天性房室ブロックに対する配慮が必要であり7)-11)、その詳細はCQ8で述べる。

    APSを合併するSLEでは妊娠中に血栓症のリスクが上昇する。そのため未分画ヘパリンと低用量アスピリン療法(低用量アスピリン (81－100mg/日)、 ヘパリンカルシウム (5,000IU×2/朝・夕皮下注)を妊娠初期から行うことを基本とする12)13) 。また帝王切開、BMI＞30kg/㎡、35歳以上、喫煙、妊娠高血圧腎症を有する場合、血栓症のリスクがさらに高まる12)13)。

    ＜参考文献＞
    • 1) Carvalheiras G, Vita P, Marta S, et al. Pregnancy and systemic lupus erythematosus: review of clinical features and outcome of 51 pregnancies at a single institution. Clin Rev Allergy Immunol. 2010;38(2-3):302–306.
    • 2) Cortes-Hernandez J, Ordi-Ros J, Paredes F, et al. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of 103 pregnancies. Rheumatology (Oxford). 2002;41(6):643–650.
    • 3) Gladman DD, Tandon A, Ibanez D, et al. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. J Rheumatol. 2010;37(4):754–758.
    • 4) Imbasciati E, Tincani A, Gregorini G, et al. Pregnancy in women with pre-existing lupus nephritis: predictors of fetal and maternal outcome. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(2):519–525.
    • 5) Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthritis Rheum. 1991;34(12):1538–1545.
    • 6) Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Br J Rheumatol. 1996;35(2):133–138.
    • 7) 自己抗体陽性女性の妊娠管理指針の作成及び新生児ループスの発症リスクの軽減に関する研究．厚労科研報告書2013.3
    • 8) Friedman DM, Kim MY, Copel JA, et al. Prospective evaluation of fetuses with autoimmune-associated congenital heart block followed in the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) Study. Am J Cardiol. 2009;103:1102-1106.
    • 9) Trucco SM, Jaeggi E, Cuneo B, et al. Use of intravenous gamma globulin and corticosteroids in the treatment of maternal autoantibody-mediated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2011;57:715-723.
    • 10) Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN, et al. Maternal use of hydroxychloroquine is associated with a reduced risk of recurrent anti-SSA/Ro-antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus. Circulation. 2012;126:76-82.
    • 11) Tunks RD, Clowse ME, Miller SG, et al. Maternal autoantibody levels in congenital heart block and potential prophylaxis with antiinflammatory agents. Am J Obstet Gynecol. 2013;208:64.e61-67.
    • 12) de Jesus GR, Mendoza-Pinto C, de Jesus NR, et al. Understanding and Managing Pregnancy in Patients with Lupus. Autoimmune Dis. 2015;2015:943490.
    • 13) 平成27年度日本医療研究開発機構成育疾患克服等総合研究事業「抗リン脂質抗体症候群合併妊娠の治療及び予後に関する研究」研究班：抗リン脂質抗体症候群合併妊娠の診療ガイドライン 1版.南山堂.40-44,2016

  2. ２）関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）

    妊娠するとRAの症状は50〜80%で改善する1)。しかし産褥3ヶ月以内に39～90%の症例でRAが再燃するため、妊娠中に薬剤を中止していた場合も再開が必要となることが多い1)-3)。

    ＜参考文献＞
    • 1) Persellin RH. The effect of pregnancy on rheumatoid arthritis. Bull Rheum Dis. 1976;27:922-927.
    • 2) Silman A, Kay A, Brennan P. Timing of pregnancy in relation to the onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1992;35:152-155.
    • 3) Ostensen M.：The influence of pregnancy on blood parameters in patients with rheumatic disease. Scand J Rheumatol. 1984;13:203-208.

  3. ３）炎症性腸疾患（IBD）(クローン病（Crohn’s Disease;CD）、潰瘍性大腸炎(Ulcerative Colitis;UC))

    妊娠がIBDに与える影響として、寛解期であれば疾患の再燃のリスクは低いが、活動期であれば病状の持続あるいは増悪と関連する1)。IBDの妊娠時と非妊娠時の比較検討では、UCでは非妊娠時と比較して、妊娠中および産褥期に再燃リスクが上昇する。またCDでは非妊娠時と比較して、妊娠中および産褥期の再燃リスクは上昇しない2)。またCDでは罹患期間が5年以上の例では妊娠中の再燃リスクが上昇する2)。妊娠中の静脈血栓塞栓症のリスク分類で、炎症性腸疾患は中間リスクとなっているため、妊娠中ならびに分娩後の血栓塞栓症の予防として、抗凝固療法を考慮する。

    ＜参考文献＞
    • 1) Abhyankar A, Ham M, Moss AC. Meta-analysis: the impact of disease activity at conception on disease activity during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(5):460-466.
    • 2) Pedersen N, Bortoli A, Duricova D, et al. The course of inflammatory bowel disease during pregnancy and postpartum: a prospective European ECCO-EpiCom Study of 209 pregnant women. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(5):501-512.