全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針 全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針

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全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針に関して、ご説明いたします。

イメージ全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）合併妊娠は、高次医療機関での産科管理が推奨されるか？

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推奨文
  • 全身性エリテマトーデス(SLE)合併妊娠、グルココルチコイド (ステロイド)製剤や生物製剤を使用している関節リウマチ(RA)合併妊娠、若年性特発性関節炎（JIA）、活動期の炎症性腸疾患(IBD)合併妊娠は、高次医療機関での管理が推奨される。
    ただし疾患活動性の低いRA合併妊娠、IBD合併妊娠では産婦人科と関連各科（内科、外科、整形外科、小児科）が密に連携が取れている場合はこの限りではない。 (推奨度:C/同意度8)

  1. １）SLEと妊娠合併症との関連について

    SLE合併妊娠では、一般妊婦と比較して以下の合併症との関連性が指摘されているため高次医療機関での管理が推奨される。またSS-A抗体陽性の場合、新生児ループスのリスクがあるため小児科の対応が必要となる場合があることに留意する。

    • ・ 妊娠高血圧腎症
      　SLE合併妊娠における妊娠高血圧腎症の頻度は16〜30%である1)-4)。
    • ・ 早産
      　SLE合併妊娠における早産の頻度は15〜50%である5)-7)。
    • ・ 流・死産
      　妊娠10週未満の流産の頻度が上昇するかどうかについては議論の余地がある。しかし妊娠10週以降の流・死産については上昇する可能性があり、特にループス腎炎や抗リン脂質抗体症候群を合併している場合は、そのリスクが上昇する。SmythらのSLE患者1,842人、2,751妊娠の検討では、流産率は16.0%であり、死産率は3.6%、新生児死亡率は2.5%であった8)。
    • ・ 胎児発育不全
      SLE合併妊娠における胎児発育不全の頻度は10〜30%である。とくに高血圧やループス腎炎を合併している場合にそのリスクが上昇する9)-11)。
    ＜参考文献＞
    • 1) Kwok LW, Tam LS, Zhu T, et al. Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2011;20(8):829-36.
    • 2) Yasmeen S, Wilkins EE, Field NT, et al. Pregnancy outcomes in women with systemic lupus erythematosus. J Matern Fetal Med. 2001;10(2):91-96.
    • 3) Borella E, Lojacono A, Gatto M, et al. Predictors of maternal and fetal complications in SLE patients: a prospective study. Immunol Res. 2014;60(2-3):170-176.
    • 4) Chakravarty EF, Colón I, Langen ES, et al. Factors that predict prematurity and preeclampsia in pregnancies that are complicated by systemic lupus erythematosus. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(6):1897 1904.
    • 5) Clowse ME, Magder LS, Witter F, et al. The Impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis Rheum. 2005;52(2):514-521.
    • 6) Gladman DD, Tandon A, Ibañez D, et al. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. J Rheumatol. 2010;37(4):754-758.
    • 7) Yasmeen S, Wilkins EE, Field NT, et al. Pregnancy outcomes in women with systemic lupus erythematosus. J Matern Fetal Med. 2001;10(2):91-96.
    • 8) Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Pregnancy Outcomes in　Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(11):2060–2068.
    • 9) Webster P, Wardle A, Bramham K, et al. Tacrolimus is an effective treatment for lupus nephritis in pregnancy. Lupus. 2014;23(11): 1192-1196.
    • 10) Gladman DD, Tandon A, Ibañez D, et al. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. J Rheumatol. 2010;37(4):754-758.
    • 11) Wagner SJ, Craici I, Reed D, et al. Maternal and foetal outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus. 2009;18(4): 342-347.

  2. ２）RA、JIAと妊娠合併症との関連について

    RAの疾患活動性がよくコントロールされ寛解期にある場合において、妊娠合併症のリスクは一般妊婦と比較して上昇しないため、一次施設での妊娠分娩管理でもよい。しかし第3三半期にグルココルチコイド (ステロイド)製剤を使用している妊婦や、生物学的製剤を使用しても疾患活動性がコントロールできないRA合併妊娠では、胎児発育不全や早産のリスクが上昇する11)2)ため、高次医療機関での管理が推奨される。ただし、病態や疾患活動性を鑑みて産婦人科と内科あるいは整形外科が密に連携が取れている場合はこの限りではない。

    ＜参考文献＞
    • 1) de Man YA, Hazes JM, van der Heide H, et al. Association of higher　rheumatoid arthritis disease activity during pregnancy with lower birth weight: results of a national prospective study. Arthritis Rheum. 2009;60:3196-3206.
    • 2) Bowden AP, Barrett JH, Fallow W, et al. Women with inflammatory polyarthritis have babies of lower birth weight. J Rheumatol. 2001;28:355-359.

  3. ３）IBDと妊娠合併症との関連について

    非活動性のIBDは妊娠予後に影響しないという報告がある1),2)ため、一次施設での妊娠分娩管理でもよい。一方Cornishらのメタ解析3)によると、IBD合併妊娠では、一般妊婦と比較して早産( OR 1.87;95% CI 1.52－2.31; p<0.001)、低出生体重児( OR 2.1;95% CI 1.38－3.19; p<0.001)、帝王切開率(OR 1.51;95% CI 1.26－1.79; p<0.001)、児の先天性疾患 (OR 3.88; 95% CI 1.41－10.67; p=0.009)のリスクが有意に上昇し、とくに活動期のIBD合併妊娠でこれらのリスクがさらに上昇する。またAbhyankarらのメタ解析4)によると、活動期のIBD合併妊娠と寛解期のIBD合併妊娠において、妊娠合併症の頻度はそれぞれ55%、36%であり、活動期のIBD合併妊娠では、妊娠合併症の頻度が有意に高い(RR 2.0;95% CI: 1.5–3, p<0.001) 。したがって活動期のIBD合併妊娠では、高次医療機関での管理を推奨する。ただし、病態や疾患活動性を鑑みて産婦人科と内科が密に連携が取れている場合はこの限りではない。

    ＜参考文献＞
    • 1) van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, et al. The second European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2015;9:107-124.
    • 2) Bortoli A, Pedersen N, Duricova D, et al. Pregnancy outcome in inflammatory bowel disease: prospective European case-control ECCO-EpiCom study, 2003-2006. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:724-734.
    • 3) Cornish J, Tan E, Teare J, et al. A meta-analysis on the influence of inflammatory bowel disease on pregnancy. Gut. 2007;56(6):830-837.
    • 4) Abhyankar A, Ham M, Moss AC. Meta-analysis: the impact of disease activity at conception on disease activity during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(5):460-466.